Załącznik Nr 5 

Numer sprawy: 7023-19/09

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH .

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed wszczęciem niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania wraz z dokumentami potwierdzającymi, że roboty te zostały wykonane należycie wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.

Na potwierdzenie niezbędnej wiedzy i doświadczenia wykonawcy winni wykazać, że w ciągu ostatnich pięciu lat wykonali co najmniej dwie roboty budowlane odpowiadające rodzajem i wartością przedmiotowemu zamówieniu.

Lp	Odbiorca / Miejsce wykonania	Wartość	Zakres przedmiotowy	Data rozpoczęcia / zakończenia	
1					
2					
3					
4					
5					

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie. 

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)