Załącznik nr 6

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW / USŁUG.

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw /usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat licząc od dnia złożenia oferty, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - 
w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.
Lp.	Odbiorca	Data wykonania.	Przedmiot wykonanej usługi / dostawy	Wartość	
1					
2					
3					
4					
5					

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wykazane dostawy / usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

Jeżeli wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)